【原创】循证科普-如此简单的循证第四季《循证信仰》1-5 [精华]

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如此简单的循证系列——第四季第一篇

循证系统评价-不重视研究质量的任何meta分析都是耍流氓。(甫寸按:借一个流行语,表达纸上谈兵的意味)

循证浮夸风和伪循证越来越多。最近看到很多的meta分析,动辄多少多少篇文章。进行了合并,并得出了所谓的结论,某些干预措施很有效云云。


实际上,很多研究是不应该进入meta的。而勉强进行了合并。苹果和橘子合并只能做沙拉,而不再是原本的东西,垃圾和垃圾合并也永远是垃圾,不会是金子。(注意:如果你能辨别什么是金子,什么是垃圾,并且有理由的指出,即使没有纳入的研究,你的文章,就是金子。同样是被6分多SCI收录的文章)

我们来看一下做系统评价的过程,几个步骤不再赘述。

参见 循证基础-有问必答

我们看一下,研究的文章在进入meta之前,有三个关口。

第一,文章代表的研究质量,核心在于研究的质量,并非文章的质量,文章天花乱坠没有用,我们关注的是研究的质量。朴实的文章就可以把研究表达的很好。这是强调千万次,千万次的呼唤。评价质量很关键。

第二,文章代表的研究类型。目前来看,干预的研究,仍然是RCT(随机对照试验)最为恰当。
不是所有的研究和疾病类型,都可以使用系统评价或者meta分析的方法,就像一种药再好也不会通治百病。耀眼的循证光环照耀着每一个人,但平静的循证要求,宁缺毋滥,宁可不做,也比一个错误的合并更好。

第三,数据的类型。只能是二分类变量和正态分布的连续性变量
非正态的数据,如何能变成正态,使用标准差表示呢? 强扭的瓜不甜,不是所有的研究数据类型都可以用来做meta分析,meta分析要求的数据比较苛刻和死板。

如果这三关过不了,就不要进入meta,做定性的系统评价就可以了。

这里需要注意的是三点


首先,循证并不否认其他研究类型的重要性,Cochrane协作网的方法学组也一直试图找到其他研究类型的meta分析,但是,目前为止,拥有全世界各个专业的专家协作的Cochrane还没有更好的办法。

其次,不是所有的临床实践都适合用RCT进行研究的,我想这个每个临床研究者已经很清楚了。

另外,循证没有说,RCT的质量就一定会比其他研究的质量更高,最新的GREAD的评级,更客观的展现临床各种研究的动态平衡和合理的推荐等级变更。也许队列研究的outcomes更重要,更有说服力的。

总之,
药物没有好坏,对症才是好药,方法也没有好坏,合适才是更好的论证。不要希望循证的光坏能照耀到所有的角落,所有牵强附会,生拉硬拽的分析都是纸上谈兵。循证只是一个很低调的客观展现,和决策分析的过程。

相关背景:


【交流】循证2011贺岁档之五-循证精髓之GRADE分级专题帖(包含GRADEpro软件以及一切相关话题请在此讨论,每问必答)


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甫寸:如此简单的循证 第四季第二篇

反流性食管炎的中西医合作循证诊疗思考

1、前言:

循证诊疗包括明确病情,提出问题,循证思考(循证检索,证据评估,患者沟通),诊疗决策,后效评价。

疾病专业背景:胃酸过多是很多胃部疾患的主要症状,主要包括反流性食管炎等,根据抑酸的力量不同,目前主要的抑酸药包括三个等级:最弱的是氢氧化铝成分的中和胃酸制剂,比较强的是H2受体拮抗剂,例如各种替丁,而最强的就是PPI质子泵抑制剂,就是我们常见的各种拉唑。抑酸治疗对于很多胃病的患者具有重要的意义,根据患者程度不同,我们可以考虑使用这三种抑酸药。

但如果用了最强的药物很长时间,仍然没有效果,怎么办呢?

2、病情概述:

这天,我的门诊来了一个愁眉苦脸的中年男性,40岁。从2年前开始出现胃痛,反酸烧心症状,经过胃镜检查为反流性食管炎,慢性非萎缩性胃炎,口服PPI拉唑类抑制胃酸药2年余,病情反复,患者痛苦的是停药后即出现胃酸,服药后症状即好转。一直到目前仍在服用PPI抑酸药,无法摆脱,以至于现在患者的情绪敏感急躁,饮食一般,食欲差,睡眠差,二便调,腹胀,有吸烟史多年,20支/天,未戒断。

我看了他的舌脉:舌暗红,苔黄白相间,脉弦数,根据他的叙述,考虑本患者受到胃酸困扰两年余,使用了最强的抑制胃酸药物PPI(质子泵抑制剂)两年余,形成了依赖,由于抑制胃酸,消化功能也受到影响,以至于出现腹胀,时间长,病情反复,出现精神困苦。我们可以如下诊断——

中医诊断:胃痛(肝胃郁热,寒热错杂)

西医诊断:反流性食管炎,慢性非萎缩性胃炎。

3、提出问题:

反流性食管炎的当前最佳治疗措施是什么,使用PPI或者H2受体阻滞剂是否可以缓解反酸烧心的症状,是否有利于疾病的长期回复。

4、循证思考:

反流性食管炎是临床常见疾病,最主要的症状就是泛酸烧心。经过严密的循证检索和评价,根据Cochrane协作网系统评价整理的《临床证据》显示,肯定有效的是H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂。这里面包含了多个严格评价的大型随机对照试验。

拿到这个经过评价的检索结果,我们应该思考一下循证医学的三要素:当前的最佳证据,就是这两个结论,第二,医生的治疗经验,我们平时是如何治疗反流性食管炎的患者,如何帮助他们缓解症状并且达到长期疗效的;第三患者的价值取向,本例患者的希望运用中西医合作的方法缓解泛酸烧心,同时能摆脱药物的依赖。

5、诊疗决策:

(1)、最佳证据:考虑到服用了2年的PPI,不能马上停下来,我们有必要采取一个降台阶的治疗方法,让力量稍弱的替丁类,代替拉唑类,来缓解胃酸的情况,同时,替丁即为H2受体阻滞剂,有强有力的临床证据支持。

(2)、医生经验:不要一下子撤药,好像降得太低。好让下楼的脚步走得稳一些,让我们的胃更容易适应这个变化,也利于机体恢复自身的功能,产生正常的胃酸,恢复正常的消化功能。

(3)、患者价值取向:给这位患者进行了解释,讲述了这三种抑酸药的作用和强度,希望我们逐渐能恢复自身的功能,并给予H2受体拮抗剂-复方雷尼替丁0.1*12*1盒/0.1 一天两次。患者半信半疑的点了点头。

(4)、中医考虑(医生经验和患者价值取向):从中医的角度来说,这个胃酸来自于“肝经火郁”,肝胃郁热而导致,来自于情绪不佳,敏感而着急的性格。肝火犯胃,胃气上逆,出现了反酸,进而脾气虚弱,导致了胃肠动力不足,出现腹胀,时间稍长,还有一些血瘀的征象。

治疗方法:疏肝清火,寒热平调,健脾理气

处方:连茱六一丸和半夏泻心汤加减(单位:克)

黄连6 吴茱萸3 枳实15 生炒白术各15

柴胡12 黄芩12 麦冬10 郁金10

酸枣仁20 清半夏10 夏枯草10 煅瓦楞20(先煎)

内金10 生甘草8

自备生姜3片大枣4枚(掰开)

同时

医嘱:放松心情,限烟,减少到10支/天,多多参与户外运动

6、后效评价:

第二次治疗,患者就很高兴的告诉我,症状好了大约三分之一,而经过三次复诊,患者的症状逐渐减轻烧心反酸也没有出现过,第5次治疗,就改成中成药巩固治疗复方雷尼替丁减量改为0.1*12*1盒/0.1每天一次了。并且考虑停药。

后记——

循证思考和决策,需要我们根据患者的情况来全面决策。有明确的临床证据显示,PPI和H2受体阻滞剂都是治疗反流性食管炎的有效药物,那么如何选择,虽然PPI的证据更充分一些,但是,结合患者已经使用了两年,形成依赖,根据医生的经验,希望逐渐降阶治疗,再结合患者的价值取向,最终确定的诊疗方案为中西合作,选用了有充足临床证据的H2受体阻滞剂替代PPI,同时根据中医理论进行辨证论治。从后效评价来看,患者恢复的不错。两个月后,我在成都出差的时候还和患者有电话联系,降阶治疗后,反酸偶尔发作,已经可以停药了。

参考文献:

唐金陵 王杉,临床证据,北京大学医学出版社:238-241
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bv1013 edited on 2012-02-02 13:04 举报
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明盛实衰的循证医学

甫寸:如此简单的循证-第四季第三篇

忽如一夜春风来,千树万树梨花开。

循证医学犹如雨后春笋,在国内各个地方生根发芽。从全球的Cochrane协作网,到华西的Cochrane中国循证医学中心,再到上海,广州,天津,兰州等地相继成立的循证医学中心,广大的有识之士通过艰苦卓绝的努力,让循证医学融入到了中国医疗事业,也取得了丰硕的成果。

在我看来,这个繁盛的局面下面,却隐藏着衰落的迹象,我表示深深的忧虑。

我一直在想,为什么这么有利于患者,有利于医生的思维和方法,切实为医生和患者考虑非常冷静的诊疗决策模式,在国内却没有受到踏实的重视,出现了明盛实衰,明捧实鄙的局面呢?

循证医学的出现,是切实为了广大医生和患者考虑,能够用最佳的诊疗方案来诊疗疾病,提供缜密的思维,有力的证据来进行临床决策,她的出现,绝不是为了SCI,也不是为了科研的急功近利大跃进。

也许,meta分析的文章容易发表在SCI,以至于在医学研究生中出现了“今天,你meta了没有?”的局面。确实,一篇好的meta分析,需要经过严格的评价,是被SCI收录的有价值的文章,然而,作一篇好的meta分析,不是一件简单的事情,重在结果的评价分析,不在于方法的花哨,不在于是否用了合并。同时,我想强调的是,meta是循证医学的表象,循证的重点在于临证的思考。

具体参考:反流性食管炎的中西医合作循证诊疗思考

另外,由于医疗卫生投入不足,公立医院的运行模式无法做到独立自主,以药养医的模式,带来了很多羁绊。医院首先需要考虑生存问题,这和循证要求的有一定的矛盾。

很明显,循证医学不会直接产生价值,反而有可能降低患者的医疗成本,不利于国内医院的运行。接触了那么多的从事循证的老师,几乎无一例外的是两袖清风,他们热爱这份事业,知道循证的厚重,竭尽全力的普及循证,却无法得到丰厚的经济利益。

临床医生无一例外的忙碌,没有更多的时间来融入循证,大部分的重视都停留在口头上,没有让这份诊疗思维模式深入人心。

在我看来,循证普及的路还有很长要走。路漫漫其修远兮,吾将上下而求索。

建议和努力方向:在各个医院,首先是三级以上的医院成立循证医学临床实践及转化中心,进行循证检索,循证查房以及循证病案书写的培训,完善循证病案的讨论和学习。真积力,久则入。认真的医生可以逐渐熟悉循证诊疗决策,并修正诊疗方案,促进医学科学的发展,造福于健康。
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bv1013 edited on 2012-02-02 13:05 举报
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如此简单的循证 第四季第四篇

类比生活中的循证决策

前段时间,丁香园北京联谊会2011年终聚会,来自偌大的北京城甚至全国各地,天南海北,如何选择聚餐地点呢?如同我们面对一个患者,有不少的诊疗方案,我们该如何进行决策呢?

首先,我列了一个表格,这是北京联谊会常用的地方。通过这个表格,我们可以了解这个地方的利弊,如同诊疗处方之前,我们应该知道诊疗措施的优劣。



序号


地点名称


标志建筑


特色


举办过的活动次数


缺点


成熟指数


推荐指数


1


燕莎明珠,


安贞医院旁边近地铁安贞门


物美价廉


已经活动次数5次


偏北,距地铁15分钟路程,以天天的智商来过两次,第三次仍需电话指引多次


5星


4


2


静思素食坊,


近地铁和平里北街站


佛家素斋


3次


没啥


4星


4


3


一品园,


黄寺大街24号


物美价廉家常菜


0次 但是探访3次


无地铁


2星


3


4


麻辣诱惑君太店,


地铁西单站


有地铁,环境好,服务佳,联谊会有优惠卡


3次


价格较贵


4星


3


5


郭林家常菜马甸店,


马甸桥东南


物美价廉无地铁,但是在交通枢纽地带,


活动次数3次


无地铁


4星


5


6


天使食府


北京西站南广场


距离北京西站近


1次


偏南


2星


3


7


八先生涮肉


协和医院附近


在二环内东单,佳通便利,传统火锅


2次


初次去不容易找到


3星


5


第二,占有了信息,就要进行评价分析,要考虑很多的方面。北京联谊会欢迎外地战友前来拜访,考虑外地战友所在地,避免外地战友人生地不熟,不容易找到。同时,要考虑交通是否便利,价格是否合理,找到性价比较高的餐厅。类似于为患者考虑,找到一个最适合的诊疗方案。

第三,众口难调,在哪里都是有利弊的,如同一种药物,没有最好的药物,只有最合适的药物,选择要因时因地因人,抓好主要矛盾。

这个过程就是循证决策的过程。上述的表格的客观展现就是循证的meta分析。依据证据,客观展现了每一家餐厅的优势和不足,并进行评价和推荐等级的打分。类似于比较各个干预措施的优劣,进行GRADE评级,随后,根据具体情况,找到最合适我们的。

在这个过程,需要资料的占有,客观的评价和仔细的斟酌。资料的占有过程,要根据以前的经验,这个经验一方面是RCT,另一方面,也就是自己的临床经验。如果我没有去过这些地方,没吃过这家餐厅,是没法进行这个表格的建立的。

所有,没有临床,空谈循证是不行的。循证是真实而生动的。

最终,我们确定了一家餐厅,大家基本满意,在一个普通的夜晚,迎接和展望了2012年的到来。这就是循证的后效评价,也同时是一个经验的积累。

循证就在我们身边。

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bv1013 edited on 2012-02-02 13:12 举报
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甫寸:如此简单的循证-第四季第五篇

我的循证信仰


什么是信仰,在我看来,就是从感兴趣,到喜欢,到深入,再建立自己的理解,并从自发潜移默化到自觉。

在医学上,我信仰循证。

信仰和迷信不同,我信仰循证,并不是说循证所有的都是好的,一切都是无懈可击的,而是秉承循证的思维,客观,冷静的面对循证医学利于弊,发展中的不足,和今后的趋势与潜力。

循证信仰的建立,需要临床实践。

面对每一个患者,都要从详细的占有资料开始,无论是患者的状况,还是当前的诊疗措施。有时候,治疗同一个病的时候,诊疗措施的情况已经多次运用了,可以相对固化在脑海中,只要定期的再更新即可。所以,重要的是面对患者的状况的分析和评估。

循证信仰,带给医患共同的希望。

循证信仰,特别强调患者在诊疗中的作用,患者不是被动被拯救的的,很多时候,患者是诊疗疾病中,回归健康的主体。医生要尊重患者的价值取向,也要和患者建立共同体。医学诊疗是不确定的科学和可能性的艺术,医患双方共同承担诊疗的不确定性和战胜疾病的喜悦。

循证信仰,带给我们医学的进步和动力

有信仰,有追求,可以带一份真诚和平和,有一颗佛心,设身处地的为病患考虑,钻研疾病,寻找和评估诊疗措施,为今后更好地诊疗提供真实可信的依据。这份信仰,也是承载医患信任的桥梁,能够让医学更人文一些,更贴近患者的需求,由此,带来个体化的诊疗的发展以推动医学的进步。

循证信仰,是一种潜移默化的思想,自发到自觉,带给我们内心的宁静。
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bv1013 edited on 2012-02-07 08:43 举报
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sina2222
bv1013 wrote:
一路走来,在循证之路,点滴积累,回眸与展望。接触真实的循证,是如此的简单和真实,让我们在医学的海洋,逐渐有了循证的信仰。

前情概要:如此简单的循证系列第一季 第二季 第三季

如此简单的循证第一季《如此简单的循证》

如此简单的循证第二季《循证那些事儿》
如此简单的循证第三季《循证触手可及》

如此简单的循证第四季《循证信仰》

不重视研究质量的任何meta分析都是耍流氓

反流性食管炎的中西医合作循证诊疗思考

明盛实衰的循证医学

类比生活中的循证决策

我的循证信仰

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lvyongyun001
一切决策都必须注重证据,循证决策,
结果:——喜欢拍脑袋做决定的领导最不喜欢。
循证决策,导致民主决策,进一步是自由和民主,
结果:——领导否定。
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bv1013

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医师认证消化内科

lvyongyun001 wrote:
一切决策都必须注重证据,循证决策,
结果:——喜欢拍脑袋做决定的领导最不喜欢。
循证决策,导致民主决策,进一步是自由和民主,
结果:——领导否定。
哈哈,无奈的现实。
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lpd0105

医师认证骨科

留名,以后肯定用得着
我也想学习循证
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guojw2007
"第三,数据的类型。只能是二分类变量和正态分布的连续性变量
非正态的数据,如何能变成正态,使用标准差表示呢? 强扭的瓜不甜,不是所有的研究数据类型都可以用来做meta分析,meta分析要求的数据比较苛刻和死板。"
版主的这句话说的还好了,个人感觉,想肿瘤患者PFS、OS等这样的变量,很多都不符合正态资料,所以在合并过程中没必要转化成正态资料,当然,转化成了正态资料也不合适,所以既然如此,还不如直接描述,给读者一个真实的结果。所以应为苛刻和死板,我们才有可靠的结果。
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guojw2007
"第三,数据的类型。只能是二分类变量和正态分布的连续性变量
非正态的数据,如何能变成正态,使用标准差表示呢? 强扭的瓜不甜,不是所有的研究数据类型都可以用来做meta分析,meta分析要求的数据比较苛刻和死板。"
版主的这句话说的还好了,个人感觉,想肿瘤患者PFS、OS等这样的变量,很多都不符合正态资料,所以在合并过程中没必要转化成正态资料,当然,转化成了正态资料也不合适,所以既然如此,还不如直接描述,给读者一个真实的结果。所以应为苛刻和死板,我们才有可靠的结果。
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qiuhaifeng120

医师认证肿瘤妇科

循证更多的是一种态度,穷究问题的根源有多种办法,目前循证所能深入的力度较为理想,不过随社会进步新的方法肯定也会应运而生,诸多改良的、改型的、改版的循证也将不断涌现,坚守探索的底线是最需注意的
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ahzzr3711

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从现状来看,很多人把循证当做SCI的敲门砖,如此理解循证医学未免太委屈了,还好有如甫寸兄等前辈在摇旗呐喊,甫寸兄对于循证的理解,希望有一天能成为医学行业的共识,而不是少部分人的呐喊
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捕食者

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ahzzr3711 wrote:
从现状来看,很多人把循证当做SCI的敲门砖,如此理解循证医学未免太委屈了,还好有如甫寸兄等前辈在摇旗呐喊,甫寸兄对于循证的理解,希望有一天能成为医学行业的共识,而不是少部分人的呐喊
说的太对了,去年底,科室一个同事发了个meta分析的sci,结果,主任抓狂了,似乎找到了科室发表sci的“绿色通道”,强行要求所有硕士毕业以上的医生必须业余时间学习meta分析,并且要求,今年,所有硕士毕业以上的医生,都必须至少投稿一篇meta分析的sci,否则年终奖一定有“说法”,真是科研版的“大跃进”

我对循证医学基本一无所知,和版主请教了一下,主任的想法基本天方夜谭。
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aalu
猛贴必顶!
我刚刚看到一篇meta分析的文章,发的不错,正准备研究一下呢!
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idareihave
bv1013 wrote:
哈哈,无奈的现实。

我相信、有了更多向版主这样的询证人的努力会有改变的!
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bv1013

丁香园版主

医师认证消化内科

guojw2007 wrote:
"第三,数据的类型。只能是二分类变量和正态分布的连续性变量
非正态的数据,如何能变成正态,使用标准差表示呢? 强扭的瓜不甜,不是所有的研究数据类型都可以用来做meta分析,meta分析要求的数据比较苛刻和死板。"
版主的这句话说的还好了,个人感觉,想肿瘤患者PFS、OS等这样的变量,很多都不符合正态资料,所以在合并过程中没必要转化成正态资料,当然,转化成了正态资料也不合适,所以既然如此,还不如直接描述,给读者一个真实的结果。所以应为苛刻和死板,我们才有可靠的结果。
是的,这一点很重要。
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bv1013

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qiuhaifeng120 wrote:
循证更多的是一种态度,穷究问题的根源有多种办法,目前循证所能深入的力度较为理想,不过随社会进步新的方法肯定也会应运而生,诸多改良的、改型的、改版的循证也将不断涌现,坚守探索的底线是最需注意的
大家总是在努力,从各个方面进行着探索。
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doctorbridge

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lvyongyun001 wrote:
一切决策都必须注重证据,循证决策,
结果:——喜欢拍脑袋做决定的领导最不喜欢。
循证决策,导致民主决策,进一步是自由和民主,
结果:——领导否定。

这绝对是经典!
急功近利,杀鸡取卵这是个人狂热追求的一种意识形态,没有错!
如果一个形势、一种潮流、整个社会是这种意识形态,那么说明这个民族是不成熟的、悲情的。
目前的形势是决策层都是一群追求功利的疯子,下面的人那个不急功近利呢?
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jiangzhiysy
lvyongyun001 wrote:
一切决策都必须注重证据,循证决策,
结果:——喜欢拍脑袋做决定的领导最不喜欢。
循证决策,导致民主决策,进一步是自由和民主,
结果:——领导否定。
牛的~
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chyshl
zygen1979
学习了,谢谢
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xiaobabyblue
紫菀花园
弱弱问一句,楼主会把这一系列整理成书出版吗?
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liuhuaqing1986
支持楼主整整整理出本书哈
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eternal411

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bv1013

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医师认证消化内科

紫菀花园 wrote:
弱弱问一句,楼主会把这一系列整理成书出版吗?
谢谢你的鼓励和关注,呵呵,我还人微言轻,没有出版社愿意出版。
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捕食者

丁香园版主

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bv1013 wrote:
谢谢你的鼓励和关注,呵呵,我还人微言轻,没有出版社愿意出版。
其实兄弟可以尝试一下,和园子里的领导联系一下,园子里面已经有战友出书的先例了,兄弟这方面涉猎的人还相对较少,应该是很好的切入点。
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biostat
认证专家预防医学系
wscc1343

医师认证肝胆外科

强烈支持版主,自个儿也在学习metal,感谢指引,避免误入盲区!
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telencephalon
niu-niu

丁香园中级站友

捕食者 wrote:
说的太对了,去年底,科室一个同事发了个meta分析的sci,结果,主任抓狂了,似乎找到了科室发表sci的“绿色通道”,强行要求所有硕士毕业以上的医生必须业余时间学习meta分析,并且要求,今年,所有硕士毕业以上的医生,都必须至少投稿一篇meta分析的sci,否则年终奖一定有“说法”,真是科研版的“大跃进”

我对循证医学基本一无所知,和版主请教了一下,主任的想法基本天方夜谭。

千万不能重数量而不重质量啊!循证医学是好东西,别搞到后面提起来大家首先想到的就是不屑和鄙视啊!循证医学本来是要提供高级别的证据的,别搞到后来大家觉得他就是一个玩笑啊!
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bv1013

丁香园版主

医师认证消化内科

xiaobabyblue wrote:
循证的课上完了,还是迷茫。。
有机会讨论一下。
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