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【交流】循证基础100问－为循证新手 [精华]

楼主

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1楼

这个帖子发布于13年零126天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

背景：
1、大背景——循证医学必将成为今后的临床医学的发展趋势；真正掌握循证的临床医师仍然较少，不了解的人，但想要了解的医师并非少数；
2、小背景——循证版开展了循证科普和循证讲座，普及和深入也让大家产生了一些新的疑问，学问就要有学有问。特开此帖为循证新手。

目的：
1、通俗的语言和实例，解释循证医学最基础的概念和基本技能，认清楚循证医学的本质。
2、总结版内许多基础内容，进行滚动和互动，为新来的循证新手提供入门帖之路。

方法：
请循证新手提出最基本的问题和疑问，由我们或者版内的专家团进行解释！

预期成果：
和循证科普帖进行合并，作为循证医学最基础的问答对循证新手进行普及。

版内积分奖励：
1、于提出问题的5分以下战友，进行1分的奖励，重复的问题不在加分之列；
2、对于高分战友，问题特别有针对性，也将得到1分奖励；
3、于解答的战友，根据解释的语言通俗和贴切实例，进行1～3分的奖励！

注意：非基础性的问题请另开新贴，在本帖中将不予回答！多谢合作！
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2007-07-29 16:51 浏览 : 176832 回复 : 1251

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bv1013 编辑于 2012-02-28 17:31

• 南北医疗教育差异大，谈谈各自所见

楼主

bv1013

消化内科

丁香园荣誉版主

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2楼

为了完整性，我搬过来几个例子引起大家的思考。
可以仅提出问题，也可以既提问又做答。

1，我们为什么要引进循证医学，学习循证医学；循证医学的目的和作用是什么。

在关注这个问题之前，首先来让我们看一下当前的医学状况。世界每年二百多万篇医学文献发表在2万多种杂志，年增长率约6－7％，这样的话，内科医师每天需要阅读19篇医学文献临床医学研究才能看完这些研究报道。从这里我们可以看出，当前条件下，层出不穷的研究结果，医学成果与医务人员有限时间、精力之间已经存在着深刻的矛盾。
让我们来关注一项震惊整个医学界的研究，一篇1989年发表在Iain Chalmers上的文章指出，在产科使用的226种方法，经严格的临床试验证明：20％有效的，即疗效大于副作用；30％有害或疗效可疑；而50％——有一半的治疗方法，缺乏高质量的研究证据。

Cochrane协作网标志（见图）由一个圆形图以及围绕圆形图的两个粗体同心半环图共同构成。Cochrane协作网所属成员国的Cochrane中心均采用此图作为中心的标志。
每一横线代表一个试验结果的可信区间，横线越短则试验精度越高，结果越肯定；垂直线（代表OR=1）将圆一分为二，可用于判断结果差别有无统计学意义，以区别治疗效果，一般来说具有疗效的试验结果分布于垂直线左侧;若横线落在垂直线右侧,则表明治疗结果无效。横线与垂直线相接触或相交，则表明该RCT中的不同治疗措施间差异无统计学意义。圆形图内下方的菱形符号代表7个RCT的综合结果。符号位于左边表明治疗措施有效，位于右边则表明治疗措施弊大于利。
该圆形图展示了一项短程价廉的激素类药物氢化可的松治疗可能早产的孕妇疗效的随机对照试验系统评价结果。第一个试验于1972年报道。至1991年，另外6项试验结果也相继报道，但7个试验结果不一致，该疗法是否利大于害，根据单个的临床试验结果难以确定。而系统评价结果明确肯定：氢化可的松的确可降低新生儿死于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降30%-50%。直至1989年，由于没有进行相关的系统评价分析和报道，多数产科医师并未认识到该项治疗措施的效果,成千上万的早产儿可能因其母亲未接受相应治疗而死亡（还耗费更多不必要的治疗费用）。在临床医学中,由于未能根据RCTs制作出及时的、不断更新的系统评价而导致以生命为代价的这类例子，不胜枚举。
也就是说，这多个样本，首先必须满足临床同质性和统计学同质性才能进行合并。多个样本的综合，可以尽量减少偏倚的可能性，这样就是循证医学进行高质量文献合并的最初思想。从而，我们可以更肯定的说，某项资料措施，究竟是否真的对该病有肯定的疗效。

举两个具体问题，是我们在临床经常遇到的情况。
A假设一：49岁的绝经期妇女常规妇科检查后，你建议她采用雌激素替代治疗。该患者拿出一份剪报，该剪报评论了一篇发表在国内著名医学杂志上的文章，并反对使用雌激素，理由是增加乳腺癌的发病风险。为了说服她，你与她讨论这篇文章，证明绝经后妇女使用雌激素可降低严重缺血性心脏病的风险，她却指出该期杂志的另一篇文章发现使用雌激素增加心血管病的死亡率。
B假设二：31岁过敏性鼻炎患者拿给你一篇从因特网上查到的文章，该文章发现最新抗组胺药的疗效优于市场上现有的抗组胺药，因此他要求开这种新药。
以上的临床问题，我们临床医生如何面对。我们如何从众多的良莠不齐的文献中辨别真伪。如何评价手中的文献的质量。我们如何面对我们的病人作出自信合理的解释。
这些都需要需要循证！

这里需要我们明白的是，临床许多文献的发表，并不意味着这种治疗效果的肯定，在临床报道中，参差不齐的水平提示我们一定要评价手中的文献，先要知道，这种观点有没有相信他的可能。
这是循证医学交给我们的思维，相信可信的结果，排除干扰文献。
对于我们具体的临床诊疗中，要树立观念，临床文献并非都可信，同时也要教育患者，医学是不确定的科学，不要过分相信报纸杂志等的报道。

综上所述，我们之所以要引入循证医学，要推动医学循证化的发展，就是要在两方面得到肯定：一，明确当前的各项治疗措施是否确实有利于某项疾病的治疗；二、建立和运用循证的思维，更科学合理的使用证据治疗我们的病人。

cochrane协作网图标.bmp(102.99k)

2007-07-29 17:05

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• 腹腔镜全胃切除术

楼主

bv1013

消化内科

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3楼

2 什么是循证医学，循证医学的定义－医学的循证化

循证医学（Evidence-based Medicine，EBM）即遵循证据的医学，是国际临床领域近年来迅速发展起来的一种新的医学模式。其核心思想是：任何医疗决策的确定都应基于客观的临床科学研究依据。

任何临床的诊治决策，必须建立在当前最好的研究证据与临床专业知识和患者的价值相结合的基础上。——这是David Sackett 教授对于循证医学的权威定义。

这句话定义了临床医学的新模式，强调最佳证据、专业知识和经验、患者需求三者的结合。并且指出三者缺一不可，相辅相成，共同构成循证思维的主体。
具体工作包括作出系统评价（systematic review，SR）其二是利用证据，进行循证医学的实践，二者最核心的是循证思维的运用。

医学的循证化要求临床医生从更多方面来把握疾病，把握医患关系。简单而言，要让病人认识到，医生的责任不是病人来了医院，开了药就走。要把健康的理念树立在患者心中。
纵观现在的人类疾病，真正能治好的疾病有几个？大多数疾病都要和患者共存。所以，我们首先强调该项疾病的严重性，治好的可能几乎没有，以引起患者的高度重视；而另一方面，要告诉患者，只要接受良好的治疗和保健，该疾病丝毫不影响幸福的生活。
例如：糖尿病的治疗，决不是仅仅到医院吃药能够解决的，到医院住院的目的最核心的，我认为是全面接受糖尿病的专科健康教育。让患者认识到严重性和可控性，让患者知道，糖尿病的治疗他自己起主导作用。
同时，医生要根据最新的可信的证据，运用当前的最佳证据，调整好最适合该患者的血糖。

2007-07-29 17:09

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• 小女孩小肠术后意识障碍

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4楼

自己再补充几个

3、什么是系统评价

系统评价（systematic review，SR）“A summary of the medical literature that uses explicit methods to perform a thorough literature search and critical appraisal of individual studies and that uses appropriate statistical techniques to combine these valid studies.”——这是David Sackett等2000下的定义。
翻译成中文来说，系统评价就是全面收集全世界所有有关研究，对所有纳入的研究逐个进行严格评价，联合所有研究结果进行综合分析和评价，必要时进行Meta分析（一种定量合成的统计方法），得出综合结论（有效、无效、应进一步研究），提供尽可能减少偏倚，接近真实的科学证据。

2007-07-30 11:32

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